Inschrijfformulier

U kunt zich hier inschrijven. Bent u eerder ingeschreven in onze praktijk vanwege een verwijzing, dan kunnen we u helaas niet inschrijven in de algemene praktijk (om vertrouwen tussen verwijzer en Staas & Bergmans niet te schaden). Voor de behandelingen in het kader van verwijzingen vanuit uw eigen tandarts blijft u welkom. Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekerings- en identiteitspapieren mee. Klik hier voor ons privacy statement en cookieverklaring. Door dit formulier in te vullen gaat u hiermee akkoord.

    Persoonsgegevens

    Dag

    Maand

    Jaar

    Geslacht:
    MannelijkVrouwelijk

    Adresgegevens

    Verzekeringsgegevens

    Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekerings- en identiteitspapieren mee.