SPOED

Zorg voor uw mond

Verwijsformulier

Verwijsformulier Tongriem en Lipband


Gegevens kind

Gegevens ouder/ begeleider

Gegevens verwijzer

Algemene gezondheid

Is het kind gezond?:

Gebruikt kind medicatie?:

Zijn er andere familieleden bekend met te korte tongriemp of lipband?:

Is het kind eerder behandeld aan tongriem of lipband?:

Zijn er allergieën bekend? (denk aan koemelk allergie, noten):

Komen er stollingsziekten voor in de familie?:

Krijgt de baby vit K?:

Zijn er mogelijke contra indicaties voor behandeling?:

Bijzonderheden zwangerschap / bevalling?:

Groeicurve:

Observatie voeding en gegeven adviezen

Hulpmiddelen ingezet?:

Observatie mondonderzoek
Omschrijf je reden tot verwijzing. Wat heb je gezien? En/of geef in de volgende vraag je conclusie uit de Hazelbaker score weer, UITLEG HAZELBAKERSCORE

Coryllos klasse:

Heeft het kind last van/problemen met:

Heeft de moeder last van:

Status melkproductie:

Follow up afspraak na behandeling bij eigen lactatiekundige gepland?:

Welke andere behandelaren zijn betrokken?:

Toestemming van ouder(s) om gegevens te delen:


Zodra het formulier succesvol is verzonden dmv onderstaande knop worden de gegevens gewist. Onze medewerkers zullen deze verwerken en sturen de toegestuurde gegevens mee met de bevestiging.

Locatie Schubertsingel

Locatie Schubertsingel

(tevens postadres)
Locatie Graafseweg

Locatie Graafseweg

Locatie Rosmalen

Service Menu

© 2025 Staas & Bergmans
Facebook